Preguntas que surgen a raíz del estudio sobre malformaciones congénitas en Iraq

Paul C. Webster*

The Lancet, 1 de octubre de 2013
IraqSolidaridad, 09 de octubre de 2013
Traducido para IraqSolidaridad por Paloma Valverde

“Los datos de Basora que aparecen en el nuevo estudio [el del Ministerio de Sanidad iraquí] no concuerdan con los datos registrados en el hospital de Basora”.

De derecha a izquierda: Yousef Hamed, de 4 años; Anas Hamed, su hermano, e Inas, su hermana, que padecen malformaciones congénitas. Imagen tomada el 12 de noviembre de 2009 en Faluya. Foto de Muhannad Fala’ah/Getty Images Europe)

Responsables de la OMS han salido en defensa de un informe no firmado y publicado por el Ministerio de Sanidad iraquí [1] sobre malformaciones congénitas en zonas en las que la coalición liderada por Estados Unidos utilizó munición tóxica, y que ha sido profundamente criticado.

Aunque varios estudios recientes en Iraq han informado de tasas de malformaciones congénitas preocupantes en zonas en las que las tropas británicas, estadounidenses y otras fuerzas de la coalición lanzaron munición altamente tóxica, como los proyectiles recubiertos de uranio empobrecido, el nuevo estudio, cofinanciado por el gobierno iraquí y la Organización Mundial de la Salud, no han encontrado “[…] Pruebas claras que sugieran una tasa inusualmente alta de malformaciones congénitas en Iraq.”

La semana pasada, Yafar Huseín, el jefe de la misión de la OMS en Iraq, después de hacer una serie de preguntas sobre el estudio a los responsables iraquíes, manifestó a The Lancet que el informe está basado en técnicas de encuestas ‘mundialmente reconocidas’ y en el trabajo de los expertos internacionales que revisaron en ‘profundidad’ los datos.

El estudio, basado en una encuesta realizada en 2012 a madres de 10.800 hogares de 18 distritos iraquíes, se sustenta sobre todo en la memoria de las madres sobre los detalles de abortos espontáneos, fetos nacidos muertos y nacimientos con malformaciones congénitas desde la década de 1980 (43.387 embarazos). Aludiendo a la falta de datos médicos de acontecimientos antiguos, los entrevistadores del gobierno iraquí solo pudieron acceder a un 32% de los archivos médicos del total de los casos informados.

A pesar de la advertencia de que los recuerdos de las madres pueden no ser precisos, el informe sí señala que se ha triplicado el número de malformaciones congénitas de las que se ha informado entre 1988 y 1992 (un 7,2 por mil de los nacimientos) y entre 2003 y 2007 (un 26,2 por mil de los nacimientos). No obstante, el estudio afirma que “[…] La tasa de abortos espontáneos, nacimientos de fetos muertos y de niños con malformaciones congénitas demuestran que este estudio es coherente con las estimaciones internacionales o incluso con estimaciones más bajas”. La tasa de los fetos nacidos muertos del período 2008-2012 es considerablemente más baja de lo que establece la OMS, dice el informe, llegado a sugerir “[…] Posibles casos no informados de nacimientos de bebés muertos o que las tasas de nacimiento de bebés muertos en Iraq son más bajas de lo calculado en cualquier otro lugar”.

La OMS afirma que desde ha surgido la asociación de las malformaciones congénitas “[…] con la exposición al uranio empobrecido, no se ha incluido en el rango de investigación de este estudio en concreto establecer una relación entre la prevalencia de las malformaciones congénitas y la exposición al uranio empobrecido requiere mayor investigación”. Según Yafar, “[…] Es posible realizar análisis más detallados”, y la OMS está debatiendo con el Ministerio de Sanidad un informe más detallado.

El estudio señala que la OMS ofreció servicios técnicos al Ministerio [de Sanidad iraquí] y que la OMS envió a un “experto a la reunión de evaluación” sobre el estudio a finales de julio, seis expertos de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, de la University College London, de los Centros Estadounidenses de Control y Prevención de Enfermedades y de de la Fundación de investigación noruega Fafo. La OMS señala que esta reunión se organizó “[…] después de que se determinara el trabajo que debía estar supervisado por un equipo de homólogos”. Sin embargo, esto podía no haberse logrado en su totalidad. Simon Cousens, catedrático de Epidemiología y Estadística en la London School of Hygiene and Tropical Medicine, que estaba entre los invitados por la OMS para evaluar el estudio, afirma que “[…] El hecho de asistir a una reunión relativamente breve de alrededor de una hora y media y simplemente hacer algunos comentarios sobre una presentación preliminar de los resultados, no lo clasificaría como una evaluación completa”.

Belsie González, portavoz del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (Georgia, EEUU) confirmó que responsables del Centro de Control y Prevención “[…] Participaron en la reunión de evaluación de expertos de la oficina regional mediterránea de la OMS. El Centro no participó en ningún aspecto del estudio; nosotros aportamos consejo sobre la interpretación de los datos en el estudio”.

Varios expertos en evaluación de la OMS expresaron su preocupación sobre el estudio. “[…] Su mayor limitación es que esencialmente se basa en lo que la gente cuenta, sin ningún tipo de control médico”, afirma Cousens. En la Fundación Fafo de Oslo, John Petersen, antropólogo social, añade que la limitación geográfica del estudio [2], cuando Iraq posee más de 100 distritos, reduce gravemente su relevancia para comprender el patrón nacional y la prevalencia de las malformaciones congénitas en Iraq. Pedersen explica que “[…] Yo no habría diseñado necesariamente el estudio de la misma forma en que se diseñó”, y señala cabe esperar tasas de malformaciones congénitas más bajas si los datos provienen de los recuerdos de las madres de entrevistas a los médicos.

[…] Estoy de acuerdo con Joh Pedersen en que el diseño del estudio tiene limitaciones”, afirma Bernadette Moddel, profesora emérita de genética en la University College London, “[….] sin embargo, es realmente complejo llevar a cabo estudios epidemiológicos de malformaciones congénitas si no es en una zona de altos ingresos debido a que muchas malformaciones congénitas son difíciles de diagnosticar sin instalaciones médicas y sin laboratorios sofisticados, y una proporción relativamente alta de estas malformaciones se dan en zonas de bajos ingresos, quizás debido a causas medio ambientales.”

Tomando en consideración estas limitaciones, Modella añade: “[…] Creo que el estudio sobre Iraq no está mal y es tan objetivo como fue posible. Estoy especialmente impresionada con la eficiente organización de recogida de datos cuando el estudio se estaba realizando. Todos los supervisores estuvieron de acuerdo en que los datos no aportan pruebas para apoyar que haya una ‘epidemia’ nacional o en una zona determinada de malformaciones congénitas. No obstante, el estudio ha reunido una gran cantidad de dados que necesitan un análisis en profundidad, idealmente con ayuda de expertos”.

Keith Baverstock, autor de un informe de Naciones Unidas en 2004 que resaltaba la potencial gravedad del legado iraquí de la intensiva exposición al uranio empobrecido empleado por las tropas inglesas y estadounidenses durante la Primera Guerra del Golfo en 1991 y posteriormente en la ocupación angloestadounidense de 2003, afirma que la confiabilidad en el informe sobre el término ‘evaluación de expertos’ no se adecua a lo establecido. “[…] Es realmente engañoso”, acusa. “[…] Tengo que cuestionar el papel de la OMS en este estudio en su totalidad”, añade Baverstock tras señalar que el estudio no menciona a los autores del mismo, a los miembros de la OMS o a los autores iraquíes del Ministerio a pesar de que la página web de la OMS señala que ellos aportaron “[…] Experiencia técnica en el diseño, la metodología, la recogida de datos, el análisis de datos y el informe escrito del estudio”. Por su parte, Yafar, de la OMS, confirma que “[…] el propietario del estudio y la autoría del informe es del Ministerio desde un principio”

Investigadores en Iraq, Reino Unido y Estados Unidos que han investigado sobre malformaciones congénitas y han publicado estudios recientes evaluados por homólogos, expresan su preocupación por la metodología empleada por el Ministerio de Sanidad iraquí y la OMS.

A pesar de que la OMS afirma que “[…] En este punto no debe hacerse ningún esfuerzo por corroborar o negar los resultados de otros estudios porque este estudio no tiene como objetivo establecer la relación entre causa y efecto de la prevalencia de las malformaciones congénitas y los factores de riesgo medioambientales”, el estudio publicado por el gobierno iraquí afirma que “[…] En los últimos años se han realizado varios informes anecdóticos* de zonas geográficas con una prevalencia inusual de malformaciones congénitas en Iraq [3]. La mayoría de estos informes no cumplen las normas de un estudio objetivo de malformaciones congénitas y un repaso de la literatura publicada no podría hallar pruebas claras que apoyen sus resultados.”

Samira Alani, pediatra en Faluya, coautora de un estudio realizado en 2011 [4] que usó datos hospitalarios (y cuyo resultado fue que desde 2003 la tasa de malformaciones congénitas es de un 15% del total de nacimientos en Faluya), afirma que el nuevo estudio cofinanciado por la OMS y el gobierno iraquí debería de haber utilizado muchos más datos hospitalarios.

Muhsin al-Sabak, médico de la Facultad de Medicina de Basora, y coautor de un informe científico fechado en 2012, demostró que las malformaciones genéticas se habían multiplicado por 17 en la Maternidad del Hospital de Basora desde 1994, y advierte que los datos de Basora que aparecen en el nuevo estudio [el del Ministerio de Sanidad iraquí] no concuerdan con los datos registrados en el hospital de Basora.

Alison Alborz, especialista en dificultades de aprendizaje infantil de la Universidad de Manchester, Reino Unido, autora de un estudio fechado en 2013, presenta los datos de un estudio realizado en 2012 en 6.032 hogares de cuatro provincias iraquíes y que incluye datos de más de 10.000 niños y jóvenes y constata una prevalencia de malformaciones congénitas de más de dos veces y media superior a la informada por el estudio del gobierno iraquí. Alison Alborz afirma que el nuevo estudio aporta poca información sobre las muestras y no ofrecen ningún tipo de debate sobre si los distritos elegidos para el estudio “[…] reflejan las características de la provincia en su totalidad”.

Mozhgan Savabieas fahani, toxicólogo de Michigan y coautor del estudio de los estudios de Alaani y al-Sabak [5] está de acuerdo con Alborz en que la selección de criterios determinados por el Ministerio de Sanidad iraquí no están suficientemente explicados. “[…] Basándonos en la información disponible en este informe, no podemos descartar una selección sesgada”, advierte. Además, Alborz cuestiona la decisión de no emplear los registros hospitalarios de forma más extensa y señala que el informe carece de detalles en lo que se refiere a “[…] qué áreas estuvieron expuestas a bombardeos o a fuego intenso y qué áreas no. La población expuesta y no expuesta sigue sin estar identificada en su totalidad”.

Tareq al-Hadizi, de la Universidad de Medicina Hawler en Erbil, que inició la revisión de la literatura citada por el gobierno iraquí para describir el trabajo de Alaani, al-Sabak, Alborz y Savabieas Fahani como un trabajo que no cumple normas objetivas, llegó a la conclusión de que el estudio era más conjetural de lo que el gobierno iraquí sugiere. “[…] Como no hay datos anteriores a la guerra del Golfo de 1991 sobre malformaciones congénitas”― insiste al-Hadizi― “los rangos de malformaciones congénitas de los que se informa en los estudios revisados de Iraq muy probablemente no aporten una indicación clara de una posible exposición medioambiental que incluya uranio empobrecido u otros agentes teratogénicos.”

Notas de IraqSolidaridad

1. Véase el apartado Conclusiones de “Resumen del estudio que la OMS no quería publicar”; IraqSolidaridad, 09 de octubre de 2013.
2. El estudio se basa en 18 distritos exclusivamente.
3. Los informes anecdóticos* son los que se relacionan a continuación:

Busby C, Hamdan M, Ariabi E. 2010. Cancer, Infant mortality and birth sex ratio in Fallujah, Iraq 2005-2009. Int. J. Environ Res. Public Health 7, 2828-2837.

Respecto a este informe véase Patricio Suarez, “¿Existen datos epidemiológicos que apoyen la sospecha del uso de uranio empobrecido por parte del Ejército de Estados Unidos durante la guerra de Iraq?”, IraqSolidaridad, 5 de agosto de 2011.

Alaani S, Savabieasfahani M, Tafash M, Manduca P. 2011. Four polygamous families with congenital birth defects from Fallujah, Iraq. Int. J. Environ Res. Public Health 8, 89-96.

Al Sabbak M, Sadik Ali S, Savabi O, Savabi G, Dastgiri S, Savabieasfahani M. 2012. Metal contamination and the epidemic of congenital birth defects in Iraqi cities. Bull. Environ. Contam. Toxicol 89, 937-944.

Alborz A. 2013. Environmental characteristics and prevalence of birth defects among children in post-war Iraq: implications for policies on rebuilding the Iraqi education system. Medicine, Conflict and Survival. 29, 26-44.

4. Samira Alaani, et all. “Four Polygamous Families with Congenital Birth Defects from Fallujah, Iraq”, International of Environmental Research and Public Health 2011, 8(1), 89-96; doi: 10.3390/ijerph8010089.
5. Ibidem

Texto original en inglés

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